[This is to test whether you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.]
 
Enter the Number as displayed below
 
    
 
Please fill all required fields
 
Vul bij onderstaande vragen "1" in bij het juiste antwoord. Nadat u voor u van toepassing zijnde vragenlijsten heb beantwoord kunt u op submit drukken (groene knop helemaal onderaan de pagina). Dan ontvangt uw arts de resultaten.
Nota bene, als u iets fout invult en weer wist dan verschijnt er een 0. Deze kunt u niet weghalen maar heeft geen invloed op de uitslag.
Ga dan gewoon verder met 1 invullen bij de goede antwoorden.
Pas op| Als u te lang niets invult (meer dan een kwartier) dan verbreekt de server de verbinding. Dan moet u helaas opnieuw beginnen
Vragenlijst algemeen:
Vul bij onderstaande vragen "1" in bij het juiste antwoord. Niet Een beetje Nogal Heel erg
Heeft u moeite met inspannende activiteiten zoals het dragen van een zware boodschappentas of koffer?
Heeft u moeite met het maken van een lange wandeling?
Heeft u moeite met het maken van een korte wandeling buitenshuis?
Moet u overdag in bed of in een stoel blijven?
Heeft u hulp nodig met eten, aankleden, u zelf wassen of naar het toilet gaan?
Gedurende de afgelopen week: Niet Een beetje Nogal Heel erg
Was u beperkt bij het doen van uw werk of andere dagelijkse bezigheden?
Was u beperkt in het uitoefenen van uw hobby’s of bij andere bezigheden die u in uw vrije tijd doet?
Was u kortademig?
Heeft u pijn gehad?
Had u behoefte te rusten?
Heeft u moeite met slapen gehad?
Heeft u zich slap gevoeld?
Heeft u gebrek aan eetlust gehad?
Heeft u zich misselijk gevoeld?
Gedurende de afgelopen week: Niet Een beetje Nogal Heel erg
Heeft u overgegeven?
Had u last van obstipatie? (was u verstopt?)
Had u diarree?
Was u moe?
Heeft pijn u gehinderd in uw dagelijkse bezigheden?
Heeft u moeite gehad met het concentreren op dingen, zoals een krant lezen of televisie kijken?
Voelde u zich gespannen?
Maakte u zich zorgen?
Voelde u zich prikkelbaar?
Voelde u zich neerslachtig?
Heeft u moeite gehad met het herinneren van dingen?
Heeft uw lichamelijke toestand of medische behandeling uw familieleven in de weg gestaan?
Heeft uw lichamelijke toestand of medische behandeling u belemmerd in uw sociale bezigheden?
Heeft uw lichamelijke toestand of medische behandeling financiële moeilijkheden met zich meegebracht?
Totale gezondheid
Let op! Bij de volgende twee vragen op een schaal van 1 (erg slecht) tot zeven (uitstekend) antwoorden. 1 tot 7
Hoe zou u uw algehele gezondheid gedurende de afgelopen week beoordelen?
Hoe zou u uw algehele "kwaliteit van het leven" gedurende de afgelopen week beoordelen?
Plassen en seksualiteit
Vul bij onderstaande vragen "1" in bij het juiste antwoord. Niet Een beetje Nogal Heel erg
Moest u overdag vaak plassen?
Moest u ’s nachts vaak plassen?
Moest u zich zodra u aandrang voelde om te plassen naar het toilet haasten?
Had u moeite voldoende nachtrust te krijgen, omdat u er ’s nachts vaak uit moest om te plassen?
Had u moeite om dingen buitenshuis te doen, omdat u in de buurt van een toilet moest blijven?
Heeft u onbedoeld urine verloren?
Had u pijn bij het plassen?
Was het dragen van incontinentiemateriaal een probleem voor u?
Werd u beperkt in uw dagelijkse bezigheden door problemen met plassen?
Werd u beperkt in uw dagelijkse bezigheden door problemen met uw stoelgang?
Heeft u onbedoeld ontlasting verloren?
Heeft u bloed bij uw ontlasting gehad?
Had u een opgeblazen gevoel in uw buik?
Heeft u opvliegers gehad?
Had u pijnlijke of gezwollen tepels of borsten?
Heeft u opgezwollen benen of enkels gehad?
Was uw gewichtsverlies een probleem voor u?
Was uw gewichtstoename een probleem voor u?
Voelde u zich minder mannelijk als gevolg van uw ziekte of behandeling?
In hoeverre had u zin in seks?
In hoeverre was u seksueel actief (met of zonder geslachtsverkeer)?
Wanneer u de afgelopen 4 weken seksueel actief bent geweest: vul 1 in bij het juiste antwoord Niet Een beetje Nogal Heel erg
In hoeverre was seks plezierig voor u?
Had u moeite om een stijve penis te krijgen of te houden?
Had u problemen met het krijgen van een zaadlozing (bv. een zgn. ”droge” zaadlozing)?
Zag u er tegen op om seksueel contact te hebben, of voelde u zich ongemakkelijk wat betreft seksueel intiem zijn?
Medicijngebruik
Heeft u in de afgelopen maanden erectiepillen gebruikt (zoals Viagra, Cialis, Levitra) ? Niet 1x per maand 1x per week >1x per week
vul 1 in bij de juiste frequentie
Datum van invullen van deze vragenlijst:
Naam:
Geboortedatum:
Op basis van de onderstaande vragen kan de ernst van een eventueel probleem worden bepaald
Bij elke vraag staat een rij van 5 of 6 mogelijke antwoorden. Vul 1 in onder het juiste antwoord.
1 Hoe vaak kon u de afgelopen 4 weken een erectie krijgen terwijl u seksueel actief was?
niet geprobeerd geslachtsgemeenschap te hebben Bijna nooit of nooit Een paar keer (veel minder dan de helft van de tijd) Soms (ongeveer de helft van de tijd) Meestal (veel meer dan de helft van de tijd) Bijna altijd of altijd
2 Hoe vaak is het de afgelopen 4 weken voorgekomen dat, terwijl u een erectie had door seksuele stimulatie, uw penis stijf genoeg was om te penetreren (binnen te gaan)?
niet geprobeerd geslachtsgemeenschap te hebben Bijna nooit of nooit Een paar keer (veel minder dan de helft van de tijd) Soms (ongeveer de helft van de tijd) Meestal (veel meer dan de helft van de tijd) Bijna altijd of altijd
3 Hoe vaak was u de afgelopen 4 weken in staat om te penetreren (binnen te gaan) bij uw partner als u probeerde geslachtsgemeenschap te hebben?
niet geprobeerd geslachtsgemeenschap te hebben Bijna nooit of nooit Een paar keer (veel minder dan de helft van de tijd) Soms (ongeveer de helft van de tijd) Meestal (veel meer dan de helft van de tijd) Bijna altijd of altijd
4 Hoe vaak kon u de afgelopen 4 weken tijdens de geslachtsgemeenschap uw erectie behouden, nadat u bij uw partner was gepenetreerd (binnengegaan)?
niet geprobeerd geslachtsgemeenschap te hebben Bijna nooit of nooit Een paar keer (veel minder dan de helft van de tijd) Soms (ongeveer de helft van de tijd) Meestal (veel meer dan de helft van de tijd) Bijna altijd of altijd
5 Hoe moeilijk was het de afgelopen 4 weken om tijdens de geslachtsgemeenschap uw erectie te behouden tot de geslachtsdaad voltooid was?
Niet geprobeerd Heel erg moeilijk Erg moeilijk Moeilijk Een beetje moeilijk Niet moeilijk
6 Hoe vaak heeft u de afgelopen 4 weken geprobeerd om geslachtsgemeenschap te hebben?
Niet geprobeerd 1-2 keer 3-4 keer 5-6 keer 7-10 keer 11 keer of meer
7 Hoe vaak was het de afgelopen 4 weken bevredigend voor u wanneer u probeerde geslachtsgemeenschap te hebben?
niet geprobeerd geslachtsgemeenschap te hebben Bijna nooit of nooit Een paar keer (veel minder dan de helft van de tijd) Soms (ongeveer de helft van de tijd) Meestal (veel meer dan de helft van de tijd) Bijna altijd of altijd
8 In welke mate heeft u de afgelopen 4 weken genoten van het hebben van geslachtsgemeenschap?
Geen geslachtsgemeenschap gehad Niet genoten Niet erg genoten Redelijk genoten Erg genoten Heel erg genoten
9 Hoe vaak heeft u de afgelopen 4 weken een zaadlozing gehad wanneer u seksueel gestimuleerd werd of geslachtsgemeenschap had?
niet geprobeerd geslachtsgemeenschap te hebben Bijna nooit of nooit Een paar keer (veel minder dan de helft van de tijd) Soms (ongeveer de helft van de tijd) Meestal (veel meer dan de helft van de tijd) Bijna altijd of altijd
10 Hoe vaak kreeg u de afgelopen 4 weken het gevoel van een orgasme, met of zonder zaadlozing, terwijl u seksueel gestimuleerd werd of geslachtsgemeenschap had?
niet geprobeerd geslachtsgemeenschap te hebben Bijna nooit of nooit Een paar keer (veel minder dan de helft van de tijd) Soms (ongeveer de helft van de tijd) Meestal (veel meer dan de helft van de tijd) Bijna altijd of altijd
11 Hoe vaak had u de afgelopen 4 weken seksuele verlangens?
niet geprobeerd geslachtsgemeenschap te hebben Bijna nooit of nooit Een paar keer (veel minder dan de helft van de tijd) Soms (ongeveer de helft van de tijd) Meestal (veel meer dan de helft van de tijd) Bijna altijd of altijd
12 Hoe sterk vond u dat uw seksuele verlangens waren in de afgelopen 4 weken?
Heel zwak of helemaal afwezig Zwak Middelmatig Sterk Heel sterk
13 Hoe tevreden was u de afgelopen 4 weken met uw seksleven in het algemeen?
Heel ontevreden Tamelijk tevreden Ongeveer even tevreden als ontevreden Redelijk tevreden Heel tevreden
14 Hoe tevreden was u de afgelopen 4 weken over de seksuele relatie met uw partner?
Heel ontevreden Tamelijk tevreden Ongeveer even tevreden als ontevreden Redelijk tevreden Heel tevreden
15 Hoe sterk zou u het vertrouwen noemen dat u er de afgelopen 4 weken in had om een erectie te kunnen krijgen en te behouden?
Heel zwak of helemaal afwezig Zwak Middelmatig Sterk Heel sterk
Uw potentiescore in getal is
Wat dat in woorden betekent ziet u hieronder
Uitleg potentiescore: 5-7 ernstige Erectiele Dysfunctie, 8-11:middelmatige ED, 12-16: milde tot middelmatige ED, 17-21: milde ED, 22-25: potent
Vragenlijst urineverlies:
vul onder het juiste antwoord 1 in.
Hoe vaak heeft u last van ongewild urineverlies? Nooit 1 x per week of minder 2-3 x per week 1 x per dag Meerdere malen per dag Continu
Hoeveel urine denkt u te verliezen (ongeacht of u nu opvangmateriaal gebruikt of niet)? Niets Een beetje Tamelijk veel Veel
Vul in op een schaal van 0 (heel weinig) tot 10 (heel veel).
Hoeveel invloed heeft het ongewild urineverlies op uw dagelijks leven?
vul onder het juiste antwoord 1 in. Meerdere antwoorden kunnen van toepassing zijn.
Wanneer verliest u urine? Nooit Voordat ik het toilet kan bereiken Bij hoesten of niezen tijdens de slaap Bij lichamelijke inspanning Na het plassen Urineverlies zonder duidelijke reden Voortdurend urineverlies
Indien u gebruik Maakt van incontinentiemateriaal:
Welk merk inlegger of luier gebruikt u?
vul onder het juiste antwoord 1 in.
Hoeveel inleggers gebruikt u per dag? geen 1 voor de zekerheid maar die blijft eigenlijk droog 1 2 3 4 meer
Vul onderstaande vragen in op een schaal van 0 tot 5
0= nooit
1=minder dan 1 op de 5 keren
2=minder dan de helft van de keren
3=ongeveer de helft van de keren
4=meer dan de helft van de keren
5=bijna altijd
Hoe vaak had u gedurende de afgelopen maand of zo het gevoel dat uw blaas niet leeg was nadat u klaar was met plassen?
Hoe vaak moest u de afgelopen maand of zo minder dan 2 uur na het plassen opnieuw gaan plassen?
Hoe vaak kwam het de afgelopen maand of zo voor dat de urinestroom meerdere malen achter elkaar
stopte en weer op gang kwam tijdens het plassen?
Hoe vaak vond u het de afgelopen maand of zo moeilijk om het plassen wat uit te stellen als u drang begon te voelen?
Hoe vaak had u de afgelopen maand of zo een slappe straal tijdens het plassen?
Hoe vaak moest u de afgelopen maand of zo persen om de plas op gang te brengen?
Bij de onderstaande vraag geldt de volgende verdeling
nooit=0
1 maal=1
2 maal=2
3 maal=3
4 maal=4
5 maal=5
Hoe vaak moest u gedurende de afgelopen maand in het algemeen 's nachts opstaan
(tussen naar bed gaan om te gaan slapen en opstaan om een nieuwe dag te beginnen)?
Uw totale score (maximaal is 35 punten) is Totale IPSS score (=WHOPSS Score = WHO-AUA-symptoomscore) S=
Deze score betekent u heeft:
Vul de laatste vraag in op een schaal van 0 tot 6
0=uitstekend
1=erg tevreden
2=over het algemeen tevreden
3=gemengd, ongeveer even tevreden als ontevreden
4=over het algemeen ontevreden
5=ongelukkig
6=afschuwelijk
Hoe zoudt u zich voelen als u de rest van uw leven zoudt moeten leven met het plassen zoals dat op dit moment bij u gaat?
Uw kwaliteit van leven score luidt: Quality of life assessment index L=
Het is belangrijk dat u bij het maken van een plasdagboek elke plas met eeen maatbeker opvangt
U meet gedurende 24 uur elke plas op en noteert de tijd dat u ging plassen.
Soms vraagt de arts u om dit vaker te meten, dus gedurende meerdere dagen.
Indien dit niet wordt gevraagd dan vult u dus een lijst in voor 24 uur.
Het is handig tee starten met de metingen met de eerste plas nadat u bent opgestaan uit bed om de nieuwe dag te beginnen.
Boven de kolommen staan voorbeelden voor het invullen. Gebruik bij de tijd een dubbele punt tusseen uren en minuten
Metingen overdag:
tijdstip: hoeveelheid plas in milliliter (ml): hoeveelheid plas per katheter verwijderd, in milliliter (ml):
8:00 350
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Totaal overdag
Metingen 's nachts, dus de periode tussen naar bed gaan om te gaan slapen en opstaan om een nieuwe dag te beginnen:
tijdstip: hoeveelheid plas in mililiter (ml): hoeveelheid plas per katheter verwijderd, in mililiter (ml):
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
totaal 's nachts
Totalen Geplast overdag
Geplast 's nachts
Per katheter overdag
Per katheter 's nachts
Totale urineproductie overdag
Totale urineproductie 's nachts
Totale urineproductie in 24 uur

 

Powered By SpreadsheetConverter